申请办理美国FDA检验认证表

公司名称（中文）

公司名称（英文）

公司地址（中文）

公司地址（英文）

公司成立时间

法人（负责人）

姓名

中文

英文

母公司情况（如

有母公司）

电话

传真

电子信箱地址

邮编

是否曾经在FDA注册

是□ No.

否□

收信地址（如果不同于公司地址）

经办人联系电话

经办人姓名

经办人电子邮件地址

紧急情况联系人电话

手机电话

地址

产品是否曾经做过FDA检验是□否□

如做过请填写检验编号：

产品是否曾经做过FDA认证是□否□

如做过请填写认证编号：

产品的名称（中、英文）、品牌、样式、包装方式（包装规格、净重）

采集样品情况：

1、取样地点

2、取样时间

3、取样数量

4、取样方式

5、取样人姓名

6、样品保存方式

7样品运送方式

产品主要成份

产品成份比例

产品原料产地

产品生产过程描述

公司、企业简介

特殊注明（如需要）

是否做营养成份标签

是□

否□

说明：

办理FDA注册美国代理人：G&L Laboratories

Address:33 Newport Avenue,Quincy,MA 02171

Tel:(001)(617)328-3663(英文接听)

(001)(617)770-1810(中文接听)

Fax:(001)(617)472-0706

E_mail: glintn@aol.com

我声明：

兹授权美国G&L Laboratories（公司）全权办理此申请表中的FDA检验、认证产品注册事宜。

授权人：盖章：

注：如公司在美国有FDA代理人请注明美国代理人的

地址：

电话：

传真：

电子信箱：

负责人（法人）

签字盖章：

单位公章：